Формы

Для удобства наших пациентов на этой странице представлены формы, необходимые для заполнения перед первым визитом в нашу клинику.
Пожалуйста, загрузите их, распечатайте и заполните.
Напоминаем, что кроме этих форм необходимо принести карточки медицинских страховок, направление (если это требуется) и любые другие старые записи, документы, результаты предыдущих обследований и тестов, необходимые для первого визита.

Patient Demographic Form - данные пациента
HIPAA Notice of Privacy Practices Form - уведомление о соблюдении конфиденциальности
Consent For Outpatient Treatment and Authorization Form - согласие на амбулаторное лечение
Financial Policy - финансовая ответственность

 
Перед первым визитом к урогинекологу также необходимо заполнить эти две формы:

Если у Вас есть какие-то замечания, предложения по улучшению работы нашего медицинского центра, то Вы можете заполнить соответствующую из этих двух форм. 
Patient Feedback Form - отзыв
Patient Complaint Form - жалоба